肾小球系膜区以IgA中西医治疗与预防

IgA肾病(IgAnephropathy)又称为Berger病，指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病。IgA肾病以肾小球源性血尿为主要表现，是我国最常见的肾小球疾病，占我国原发性肾小球肾炎的45％~50％，成为导致慢性肾衰竭重要的原因之一。IgA肾病发病率有明显的区域特点，在原发性肾小球疾病中，北美洲及欧洲发病率分别为8％~12％、20％，亚太地区发病率最高，为40％~50％。男女比例为2∶1~6∶1。

本病与中医学中的“肾风”相似，可归属于“尿血”“水肿”等范畴。

一、西医病因病理

1.病因及发病机制IgA肾病的病因目前尚不明了，可能与感染有关。多数患者发病前有呼吸道或消化道感染，之后出现血尿。IgA肾病患者血清中IgA1较正常人显著升高，肾小球系膜区有IgA免疫复合物或多聚IgA1的沉积，IgA免疫复合物及多聚IgA1与肾小球系膜细胞有较高亲和力，与系膜细胞结合后，诱导其分泌炎性因子、活化补体，导致IgA肾病的发生。另外，不同族群中IgA肾病发病率，病情进展速度和临床表现有较大差异，提示遗传因素可能参与IgA肾病的发病。

2.病理IgA肾病病理变化可表现为增生性肾小球肾炎的所有病理类型，病变程度轻重不一，病变程度差异很大，主要病理类型为系膜增生性肾小球肾炎。轻者病变轻微，呈局灶性，仅少数肾小球有轻度系膜增宽和节段性增生，局灶性增生性改变可发展为局灶性硬化。有些病变较明显，可有弥漫性系膜增生，偶尔可有新月体形成。就病理类型而言，可表现为轻微病变性、局灶增生性、毛细血管内增生性、系膜毛细血管性、新月体性、局灶节段性肾小球硬化和增生硬化性肾小球肾炎。其病理损伤程度以往常用Lee氏分级法，近年来采用Oxford分类法或Haas分类。免疫荧光检查显示IgA沉积于系膜区及毛细血管壁，呈颗粒或团块状，常伴有补体C3沉积。电镜下可见电子致密物沉积于系膜区，有时可见基底膜病变。

二、中医病因病机

本病以尿血为特征，是由于感受外邪、饮食不节、劳倦过度等因素导致邪热入内、迫血妄行，阴虚火旺、灼伤络脉，脾失统摄、血溢脉外，肾失封藏、精微下泄而发病。

1.风热扰络外感风热或感受风寒入里化热，或外感湿热等，由皮毛、口鼻而入，热郁于内，灼伤脉络，则见尿血等。

2.胃肠湿热过食辛甘肥辣，酿生湿热，或外感湿热由口入内，导致中焦热盛，脉络受损。

3.下焦湿热下阴不洁，湿热上扰；或嗜食肥甘，饮酒过度，湿热下注；或外感风热，热移小肠，损伤脉络而致尿血。

4.气不摄血素体脾胃虚弱，或起居不当，劳作失调，或饮食失宜，或久病，导致脾气亏虚，失于统摄，血溢脉外。

5.阴虚火旺素体阴虚，或热病或病久阴伤，阴虚火旺，灼伤脉络而尿血。

6.瘀血阻络情志不畅，气郁血阻；或久病入络，导致脉络瘀阻，血不循常道而外溢。

本病病位在肾，与肺、脾关系密切。为本虚标实之证，肺脾肾亏虚为本，其中气虚最为关键；风、湿、热、瘀为标，其中湿热与瘀血是最重要的病理产物。急性发作期多为风热犯肺，或火热炽盛，或湿热瘀阻，导致络伤血溢，以邪实为主；慢性持续阶段多因脾肾亏虚，或阴虚火旺，失于统摄封藏，精微、血液外溢。本病持续不已，可进展为“癃闭”。

1.发作性肉眼血尿常于上呼吸道感染、急性胃肠炎、泌尿道和皮肤感染后出现，与呼吸道感染间隔时间很短(24~72小时，偶可更短)即可出现肉眼血尿，一般持续数小时或数天。肉眼血尿消失后，尿中红细胞可消失，或转为镜下血尿。尿中红细胞以变形红细胞为主。肉眼血尿可反复发作。

2.镜下血尿伴或不伴无症状性蛋白尿常在体检时发现，多见于儿童及青年人。

3.蛋白尿不同程度的蛋白尿，以轻中度蛋白尿为主，一般24小时尿蛋白定量1~2g为多，少数患者可表现为肾病综合征。有蛋白尿者预后较差。

4.高血压多发生于成年IgA肾病患者，随病情进展，高血压的发生率增高。

5.肾功能减退成人多于儿童，部分IgA肾病患者发病10~20年后进入慢性肾衰竭。尿蛋白2g以上伴高血压患者易演变为肾衰竭。急性肾衰竭较少，部分患者因肉眼血尿发作，导致红细胞管型阻塞肾小管而致急性肾小管坏死，此类患者肾小球病变较轻，多可恢复。因弥漫性新月体形成或伴毛细血管袢坏死者，则应积极治疗并配合透析疗法。

IgA肾病尚缺乏特异性的血清学或实验室诊断性检查。

1.尿液检查尿常规检查提示不同程度的血尿和蛋白尿，相差显微镜显示变形红细胞增多。

2.血清免疫学检查部分患者血清IgA升高。补体C3、C4正常。

3.肾穿刺活检免疫荧光检查是确诊IgA的主要手段，可见IgA或以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区弥漫沉积，融合成块状或散在颗粒状。

诊断：1.年轻患者出现镜下血尿和(或)蛋白尿，尤其是与上呼吸道感染有关的血尿，临床上应考虑IgA肾病的可能。

2.IgA肾病的确诊需要肾组织免疫荧光检查。典型表现是肾小球系膜区或伴毛细血管壁以IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒状或团块状沉积。

3.除外过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、肝硬化等所导致的继发IgA沉积的疾病方可成立。

二、鉴别诊断

1.过敏性紫癜性肾炎临床表现可见镜下甚至肉眼血尿，肾活检免疫病理与原发性IgA肾病相同，但有典型的肾外表现，如皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛与黑便等，可鉴别。

2.链球菌感染后急性肾小球肾炎部分IgA肾病表现为急性肾炎综合征，但前者潜伏期长，有自愈倾向，实验室检查有补体C3的下降，血清IgA正常。IgA肾病潜伏期短，反复发作。

3.薄基底膜肾病临床表现为持续性镜下血尿，多有阳性家族史。肾活检免疫荧光检查阴性，电镜检查可见肾小球基底膜弥漫性变薄。

4.慢性酒精性肝硬化半数以上酒精性肝硬化患者肾活检可见以IgA为主的免疫球蛋沉积，依据肝硬化存在进行鉴别。

5.其他狼疮性肾炎、强直性脊柱炎等肾脏免疫病理也可显示IgA沉积，可结合其各自临床特点进行鉴别。

一、治疗思路

IgA肾病是肾脏免疫病理相同，但临床表现、病理改变和预后差异很大的原发性肾小球疾病，治疗时根据不同的临床表现和病理特征合理用药。对于单纯血尿者，避免感冒、感染，减少发作；少量蛋白尿者用ACEI/ARB和鱼油治疗，若治疗3~6个月病情不能缓解者，可用小剂量激素治疗。大量蛋白尿病理表现为肾小球系膜细胞增生、球囊粘连、间质炎性细胞浸润明显者给以糖皮质激素或配合细胞毒类药物；血压高者，积极控制高血压，保护肾功能。中医药治疗IgA肾病以祛邪扶正为治则，急性发作期以邪实为主，根据风热、火热、湿热、瘀血的偏盛用药；慢性持续阶段以正虚为主，当辨气、血、阴、阳的不足及脏腑定位。虚实夹杂者标本兼治。中西医结合治疗大量蛋白尿者可参照肾病综合征，慢性持续阶段可参照慢性肾炎治疗。

二、西医治疗

1.单纯性血尿或(和)少量蛋白尿

(1)蛋白尿﹥0.5g/d[儿童﹥0.5g/(d·1.73m2)]时，给予ACEI或ARB治疗，可逐渐增加剂量直至能耐受。蛋白尿1g/d时，血压目标为/80mmHg，蛋白尿﹥1g/d时，血压目标值为/75mmHg。

(2)经3~6个月ACEI/ARB治疗，如蛋白尿﹥1g/d时可用鱼油治疗。

(3)经过3~6个月ACEI/ARB治疗，蛋白尿﹥1g/d时，且GRF50mL/(min·1.73m2)建议用0.5mg/(kg·d)的强的松治疗。

2.大量蛋白尿尿蛋白超过3.5g/d或表现为肾病综合征患者，若肾功能正常，肾脏病理改变轻微者，给以糖皮质激素常可以缓解；肾功能受损，病理改变明显者，需要配合细胞毒类药物。病理损伤程度较重者，疗效较差，易进展为慢性肾衰竭。

3.新月体型IgA肾病IgA肾病出现肾功能急剧恶化，肾活检证实≥50％肾小球有细胞型新月体，采用激素和CTX冲击治疗，治疗方案同抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性血管炎。

4.合并AKIIgA肾病出现肾功能急剧恶化，肾活检证实为AKI和肾小管内有红细胞管型，给予一般对症治疗，必要时进行透析。

三、中医治疗

（一）辨证论治

1.风热扰络证

症状:发热，咽痛，咳嗽，尿血，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。治法:疏风清热，凉血止血。方药:银翘散加减。

2.胃肠湿热证

症状:尿血，腹痛腹泻，脘闷，纳呆食少，烦热口渴，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉濡数。治法:清热利湿。方药:泻心汤加减。身重倦怠，身热不扬，暑湿甚者，用新加香薷饮加味；恶心呕吐，头身重者，藿香正气散加减。

3.下焦湿热证

症状:尿血，尿赤，或尿频不爽，口干，舌红，苔黄腻，脉滑数。治法:清热利湿，泻火止血。方药:小蓟饮子加减。尿频、尿急、尿痛、腰痛者，用八正散加减。

4.气不摄血证

症状:神疲乏力，面色无华，气短懒言，纳呆食少，镜下血尿，劳累后加重，舌淡体胖，有齿痕，苔薄白，脉沉细弱。治法:健脾补虚，益气摄血。方药:归脾汤加减。

5.阴虚火旺证

症状:尿血色淡，或镜下血尿，腰酸乏力，手足心热，舌红少苔，脉细数。治法:滋阴降火，化瘀止血。方药:知柏地黄汤合二至丸加减。若阴病及阳，见畏寒肢冷者，合右归丸加减治疗。

6.瘀血阻络证

症状:病程日久，腰部刺痛，面色晦滞，肢体麻木，舌边瘀紫，脉沉涩。治法:活血化瘀止血。方药:桃红四物汤合二至丸加减。气血瘀滞显著者用血府逐瘀汤。

（二）常用中药制剂

1.黄葵胶囊功用:清热利湿，解毒消肿。用于IgA肾病湿热证。用法:每次

5粒，每日3次，口服。

2.血尿安胶囊功用:清热利湿，凉血止血。用于IgA肾病以血尿为主要表现，属中医湿热证者。用法:每次4粒，每日3次，口服。

3.肾炎康复片功用:益气养阴，健脾益肾。用于IgA肾病气阴两虚，脾肾不足，毒热未清者。用法:每次5片，每日3次，口服。

4.雷公藤多苷片功用:祛风除湿。用于IgA肾病表现为大量泡沫尿属风湿者。用法:每次20mg，每日3次，口服。

IgA肾病既往被认为是预后良好的疾病，但随后的临床研究发现，本病自然病情和预后差异很大，仅20％的患者能达到临床完全缓解，发病20年后，20％~30％的患者进展为终末期肾病，近年来统计IgA肾病导致慢性肾衰竭的比例逐渐增多。IgA肾病患者，有以下因素者，预后较差:男性患者，起病年龄较大者；持续性镜下血尿伴有蛋白尿等；中、重度蛋白尿患者；伴有高血压，尤其是难以控制的高血压，病理改变为较多的肾小球硬化和(或)间质纤维化等。

积极消除诱发因素及易感因素，如呼吸道、肠道、皮肤及泌尿道感染。一旦出现炎症感染，要积极治疗。因劳累过度、剧烈运动等可导致血尿发生或加重，应做到起居有节，注意休息，避免熬夜、过度疲劳和剧烈运动。适度锻炼身体，增强体质，预防感冒。饮食注意清淡，避免辛辣肥甘之品，平素多饮水。